ביטוח בריאות פרטי, סל הבריאות והשב״ן: מה ההבדל?

שלושה רבדים: הסל, השב״ן והביטוח הפרטי ^{[6, 4, 1, 2, 7]}

לפי דוח הביניים של רשות התחרות על שוק ביטוחי הבריאות (יולי 2021), „ביטוחי הבריאות בישראל כוללים שלושה רבדים”: „הרובד הראשון הוא ביטוח הבריאות הממלכתי”, „הרובד השני הוא שירותי בריאות נוספים (שב״ן) הנמכרים על ידי קופות החולים בכפוף לאישור משרד הבריאות”, ו„ברובד השלישי נמצאים ביטוחי הבריאות הפרטיים, אותם מוכרות חברות הביטוח” ^[66]. הדוח הוא דוח של מחקר שוק, ולא הוראה מחייבת ^[66].

לפי דף השאלות והתשובות של הרשות באתר „ביטוחי הבריאות שלי”, סל הבריאות הוא „שירותים רפואיים ותרופות הניתנים לכל תושבי ישראל על ידי אחת מקופות החולים (כללית, לאומית, מאוחדת ומכבי) במימון המדינה בהתאם לחוק בריאות ממלכתי” ^[44], ולפי סעיף 3(א) לחוק הזכות היא של „כל תושב”, „אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר” ^[11].

לפי אותו דף של הרשות, השב״ן נקרא גם „הכיסוי המשלים של קופת החולים”, והוא „מאפשר לך לקבל שירותי בריאות שלא כלולים בסל הבריאות, בחינם או תמורת השתתפות עצמית” ^[44].

לפי אותו דף של הרשות, ביטוח בריאות הוא „כיסוי שקונים מחברת ביטוח ומאפשר לך לקבל החזר כספי עבור הוצאות רפואיות או פיצוי כספי במצבים רפואיים שונים” ^[44]. בתוך ביטוח הבריאות הפרטי, חוזר הרשות 2022-1-14 מבחין בין „פוליסת פרט” לבין „פוליסה קבוצתית” ^[22].

גם הוראות הרשות לביטוח בריאות משתמשות במילה „רבדים”, אולם שם מדובר ברבדים בתוך ביטוח הבריאות הפרטי בלבד, והם מתוארים בהמשך העמוד בנפרד ^[22][77].

הרובד הציבורי: הזכות לשירותי בריאות לפי החוק ^[1]

לפי סעיף 1 לחוק, „ביטוח הבריאות הממלכתי לפי חוק זה, יהא מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית” ^[11].

לפי סעיף 3(א) לחוק, „כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר” ^[11]. לפי סעיף 3(ב) לחוק, „המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13” ^[11].

לפי סעיף 3(ג) לחוק, „קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה”, „ואולם לגבי מי שרשום בתאגיד ייעודי - יהיה התאגיד הייעודי אחראי כלפיו למתן שירותי רפואת השיניים הכלליים המנויים בתוספת השנייה” ^[11].

לפי סעיף 3(ד) לחוק, שירותי הבריאות שבסל „יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13” ^[11].

לפי סעיף 4(א) לחוק, „תושב שמלאו לו 18 שנים חייב להירשם כחבר בקופת חולים, לפי בחירתו”, וכן חייב לרשום בה את ילדו הקטין, „ובלבד שלא יירשמו ביותר מקופת חולים אחת; רישום ילד בידי הורה אחד פוטר את ההורה השני” ^[11]. לפי סעיף 4(ג) לחוק, „קופת חולים תקבל כל תושב שבחר להירשם בה, לא תגביל את רישומו ולא תתנה אותו בתנאי או בתשלום כלשהו” ^[11].

סל שירותי הבריאות: מה החוק מונה ^[1]

לפי סעיף 6(א) לחוק, „שירותי הבריאות יינתנו על-פי סל שירותי הבריאות” בשנים עשר תחומים, ובהם „רפואה מונעת אישית וחינוך לבריאות”; „אבחון רפואי”; „טיפול רפואי אמבולטורי, לרבות טיפול נפשי”; „אשפוז כללי, אשפוז פסיכיאטרי, אשפוז פסיכוגריאטרי ואשפוז כרוני סיעודי”; „שיקום רפואי”; „הספקת תרופות”; „מכשירים ואבזרי עזר רפואיים”; „רפואת שיניים מונעת לילדים, עד גיל שיקבע שר הבריאות בתקנות”; „עזרה רפואית ראשונה, והסעת לבית חולים או למרפאה”; „שירותי רפואה בעבודה”; „טיפול רפואי ונפשי לגמילה לנפגעי סמים ואלכוהול”; ו„בריאות השן” ^[11]. חלק מהתחומים מובאים כאן בקיצור; הנוסח המלא נמצא בסעיף 6 לחוק.

לפי סעיף 7(א) לחוק, „סל שירותי הבריאות” הוא „הפירוט שבתוספות השניה, השלישית והרביעית של שירותי הבריאות שיינתנו למבוטח בכל תחום מהתחומים המנויים בסעיף 6 ובתוספת הראשונה בכפוף לאמור בסעיף 8” ^[11]. העמוד אינו מפרט את התוספות לחוק ואת הצווים שמעדכנים את הסל.

לפי סעיף 8(א) לחוק, „שר הבריאות רשאי בצו, לערוך שינויים בסל שירותי הבריאות המפורט בתוספת השניה והשלישית ובלבד שלא יעשה שינוי הגורע מן הסל או המוסיף לעלותו” ^[11].

האם טיפול, בדיקה או תרופה מסוימים כלולים היום בסל, ובאילו תנאים, זו שאלה לקופת החולים.

השב״ן: מה החוק קובע על התכניות של קופות החולים ^{[1, 10]}

לפי סעיף 10(א) לחוק, „קופת חולים רשאית להציע לחבריה תכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה”, ו„תכנית לשירותים נוספים, וכל שינוי בה, טעונים אישור שר הבריאות” ^[11].

לפי סעיף 10(ב) לחוק, התכנית „תוצע לחברי הקופה כהסדר של איזון משותף הדדי בלבד”; השירותים בה, בנוסח הסעיף שבתוקף מ-1 באוקטובר 2023 (תיקון מס׳ 66 לחוק), „יינתנו אך ורק במסגרת המקורות שנגבו לענין זה ממי שהצטרף לתכנית וממקורות מימון המגיעים ממבטח לפי פרק ז׳3 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ״א-1981” ^[11][1010]; ו„הקופה רשאית לשנות, מעת לעת, את זכויות העמיתים בתכנית ואת תשלומי העמיתים” ^[11], ולפי סעיף 10(א) כל שינוי בתכנית טעון אישור שר הבריאות ^[11]. מה הם מקורות המימון מהמבטח לפי פרק ז׳3, העמוד אינו מתאר.

לפי סעיף 10(ב)(3) לחוק, „התכנית תהיה למתן שירותים בפועל בלבד, בידי הקופה או באישורה, למעט שירותי סיעוד ולמעט בחירת רופא מנתח לביצוע ניתוח בלא שיידרש מהעמית תשלום השתתפות עצמית, ולא תכלול מתן פיצוי כספי לעמית כתחליף לשירות” ^[11]. לפי סעיף 10(ב)(4) לחוק, „התכנית לא תכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים” ^[11].

לפי סעיף 10(ג)(1) לחוק, „קופת חולים תצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף לתכנית, ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי, ולא תגביל את הצטרפותו או את זכויותיו בעת הצטרפותו בתנאי כלשהו, למעט תקופות אכשרה סבירות, שייקבעו לגבי כלל העמיתים בתכנית לענין מתן שירותים שונים במסגרתה”, ובלבד שלא תיקבע תקופת אכשרה לשירותים שהיו כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה, לגבי מי שהיה חבר בקופה והצטרף לתכנית לא יאוחר משנה אחת אחרי השינוי בסל של הקופה ^[11].

לפי סעיף 10(ד) לחוק, בכפוף לסעיף 10(ג), „קופת חולים לא תפלה בין עמיתים בתכנית” ^[11]. לפי סעיף 10(ה) לחוק, „מחיר התכנית יהיה אחיד לכל קבוצת גיל, ללא תלות במספר שנות החברות בתכנית, או במצבו הבריאותי או הכלכלי של העמית” ^[11].

העמוד אינו מתאר את התכנית של קופת חולים מסוימת. מה כוללת התכנית שלכם, כמה היא עולה ומהן תקופות האכשרה בה, הן שאלות לקופת החולים.

מעבר בין קופות חולים, לפי סעיף 5 לחוק ^[1]

לפי סעיף 5(א) לחוק, „בכפוף להוראות סעיף זה, רשאי תושב לבטל את חברותו בקופת החולים שבה הוא רשום ולהירשם כחבר בקופת חולים אחרת לפי בחירתו, הכל בהתאם לנהלים שיקבע שר הבריאות” ^[11]. לפי סעיף 5(ב) לחוק, תושב רשאי לבטל את חברותו בקופת חולים כאמור „פעמיים במהלך פרק זמן של שנים עשר חודשים” ^[11].

לפי סעיף 5(ג) לחוק, מי שמעוניין לעבור קופה „ימסור על כך הודעה”, והקבלה בקופה הקולטת „תיכנס לתוקף ביום 1 בינואר, 1 במרס, 1 במאי, 1 ביולי, 1 בספטמבר או 1 בנובמבר, הכל לפי המועד הקרוב ליום מסירת ההודעה”, „ובלבד שההודעה הוגשה לא יאוחר מיום 15 בחודש שלפני החודש שקדם ליום הקבלה” ^[11].

לפי סעיף 10(ג)(1א) לחוק, מי שהיה עמית בשב״ן בקופה הקודמת, עבר לקופה אחרת והצטרף לשב״ן שלה „בתוך 90 ימים מהמועד שבו נרשם כחבר בה”, פטור מתקופת האכשרה בשב״ן של הקופה הקולטת „כמשך תקופת האכשרה שעבר במסגרת אותה תכנית”, ובלבד שהמעבר הוא בין רבדים מקבילים, לפי המדרג הפנימי של כל קופה ובלי קשר להיקף השירותים בכל רובד; ומי שעבר מרובד נמוך לרובד גבוה יותר חלה עליו תקופת האכשרה שקבעה הקופה הקולטת למעבר כזה ^[11].

לפי סעיף 4(ד)(2) לחוק, „מעביד לא יתנה עבודה בתנאי כלשהו הקשור להשתייכות לקופת חולים מסוימת ולא יחייב עובד להירשם בקופת חולים מסוימת” ^[11].

העמוד אינו מתאר את התקנות ואת הנהלים שקבע שר הבריאות למעבר בין קופות. איך מגישים את ההודעה בפועל, מתי בדיוק המעבר שלכם ייכנס לתוקף, והאם חלות היום הגבלות נוספות על מעבר (למשל בתקנות לשעת חירום), הן שאלות לקופת החולים.

ביטוח בריאות פרטי: חמשת הרבדים בהוראות הרשות ^{[2, 8, 9, 3, 7, 5]}

חוזר הרשות 2022-1-14, „עריכת תכנית לביטוח בריאות”, פורסם ב-20.9.2022, ותוקן בחוזר 2023-1-2 מ-7.2.2023 ובחוזר 2024-1-2 מ-11.3.2024 ^[22][88][99]. לפי סעיף 4(א) לחוזר 2023-1-8, תחילתם של חוזר 2022-1-14 ושל חוזר 2023-1-2 „ביום 1 באוקטובר 2023” ^[33]. לפי סעיף 3 לחוזר 2023-1-2, הוראותיו „יחולו על פוליסות מסוג ביטוח בריאות פרט שייכרתו ממועד תחילתן של הוראות אלו ואילך; ועל פוליסות מסוג ביטוח בריאות קבוצתי שייכרתו או יחודשו ממועד תחילתן של הוראות אלו ואילך”, ו„על אף הוראות סעיף קטן (א), הוראות פרק 3.2.1א, סימן ד׳ לעניין הנחות יחולו גם על מתן הנחה מחודשת בפוליסות קיימות” ^[88]. ההוראות בנוסחן שבתוקף משולבות בחלק 3 של שער 6 בחוזר המאוחד של הרשות, „הוראות לתכניות ופוליסות ביטוח בריאות” (להלן: הנוסח המאוחד), והסעיף הזה והסעיף הבא מצטטים אותו כפי שנקרא ב-3.11.2026 ^[77]. הסעיף הזה והסעיף הבא אינם מתארים את הפוליסות שחברות הביטוח משווקות בפועל.

לפי סעיף 1.1.1א סימן א׳ בנוסח המאוחד, „מבנה ביטוח הבריאות יכלול חמישה רבדים”, והרובד הראשון בהם הוא „פוליסת בריאות בסיסית”, שכוללת „השתלות וטיפולים מיוחדים בחו״ל”, „תרופות מחוץ לסל” ו„ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו״ל” ^[77].

לפי הנוסח המאוחד, הרובד השני הוא אחת משלוש תכניות לניתוחים ולטיפולים מחליפי ניתוח בישראל: „משלים שב״ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ש״ח, ככל שהניתוח או הטיפול מחליף הניתוח מתבצע באמצעות המבטח”, „משלים שב״ן, ללא השתתפות עצמית” או „שקל ראשון, ללא השתתפות עצמית” ^[77]. בנוסח המקורי של חוזר 2022-1-14 לא הופיע בתכנית הראשונה התנאי „ככל שהניתוח או הטיפול מחליף הניתוח מתבצע באמצעות המבטח”, ובין השינויים שקבע חוזר 2023-1-2 נמנה „עדכון תכנית ניתוחים מסוג משלים שב״ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪” ^[22][88]. הסכום 5,000 ש״ח הוא גובה ההשתתפות העצמית שנקבע בהוראות, ואינו מחיר ביטוח ^[77].

לפי הנוסח המאוחד, הרובד השלישי הוא „פוליסת הרחבה” לאחת או יותר מתכניות הביטוח שברובד הראשון, השני או החמישי; הרובד הרביעי הוא „תכניות הביטוח האמבולטורי” שההוראות מונות, ובהן „אבחון רפואי מהיר”, „אשפוז בית” ו„טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות ואביזרים רפואיים”; והרובד החמישי הוא „פוליסת מחלות קשות” ^[77].

לפי ההגדרות בנוסח המאוחד, כיסוי לניתוחים „מהשקל הראשון” הוא „כיסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל”, וכיסוי „משלים שב״ן” הוא „תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, היינו תכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תכנית השב״ן לביצוע ניתוחים פרטיים” ^[77]. איך פוליסה מסוימת מתחשבת בזכויות שלכם בשב״ן, אפשר לברר עם סוכן ביטוח.

לפי טקסט ההסבר במחשבון ביטוח הבריאות של הרשות, כיסוי התרופות הוא „מימון תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות, או מימון תרופות הכלולות בסל שירותי הבריאות אך לא הוגדרו להתוויה הרפואית הנדרשת”, וכיסוי ההשתלות הוא „שיפוי או פיצוי לביצוע השתלות בחו״ל וטיפולים מיוחדים בחו״ל וכן הוצאות נלוות לצורך כך” ^[55].

לפי המחשבון, הכיסויים שאפשר לבחור במחשבון הם „ניתוחים בחו״ל”, „השתלות” ו„תרופות” ^[55]. לפי עמוד הבית של המחשבון, „המידע המחייב הוא המידע שיינתן על ידי חברת הביטוח או סוכן ביטוח מטעמה בהצעת הביטוח ו/או במסמכי הפוליסה ותנאיה” ^[55]. הסוכנות אינה מפעילה את המחשבון.

מה חייב הגורם המשווק בהליך הצירוף, לפי הנוסח המאוחד ^[7]

„גורם משווק” הוא המונח שבו משתמשות ההוראות על הליך הצירוף לביטוח ^[77]. לפי סעיף 3.2.1א סימן א׳(א)–(ב) בנוסח המאוחד, „בהליך צירוף לביטוח יצרף תחילה הגורם המשווק את המועמד לביטוח לפוליסת בריאות בסיסית”, והוא „לא ימכור פוליסת בריאות נוספת או פוליסת ניתוחים בישראל למועמד לביטוח שאינו מבוטח בפוליסת בריאות בסיסית בחברה כלשהי”, למעט חמשת החריגים שבסעיף קטן (ח), המפורטים בפסקה הבאה ^[77]. לפי הערת השוליים לסימן בנוסח המאוחד, הוראותיו חלות על ביטוחי ניתוחים, השתלות, תרופות והוצאות רפואיות אחרות, ולפי סעיף 3.1.7 סימן א׳ בנוסח המאוחד, גורם משווק „יאפשר למועמד לביטוח לרכוש תכנית ביטוח מחלות קשות ללא תלות ברכישה של תכנית ביטוח אחרת” ^[77].

לפי סעיף 3.2.1א סימן א׳(ח) בנוסח המאוחד, חריג ראשון: כאשר חברת הביטוח הודיעה שבשל הליך חיתומי המועמד לא התקבל לאחת מתכניות פוליסת הבריאות הבסיסית, או שהתקבל בכפוף להחרגה או בתוספת חיתומית; במקרה זה ימכור לו הגורם המשווק את התכניות האחרות של פוליסת הבריאות הבסיסית כתנאי לרכישת פוליסת בריאות נוספת או פוליסת ניתוחים בישראל ^[77]. לפי הנוסח המאוחד, חריג שני: כאשר המועמד מעל גיל 60 ואינו מעוניין להחזיק באחת או יותר מתכניות פוליסת הבריאות הבסיסית; במקרה זה יוכל לרכוש פוליסות ניתוחים בישראל או פוליסות בריאות נוספות בלי לרכוש את כל התכניות של פוליסת הבריאות הבסיסית ^[77]. לפי הנוסח המאוחד, חריג שלישי: כאשר המועמד מבוטח בחלק מתכניות פוליסת הבריאות הבסיסית ולא בכולן; במקרה זה ימכור לו הגורם המשווק תחילה את התכניות החסרות ^[77]. לפי הנוסח המאוחד, חריג רביעי: כאשר המועמד מבוטח בפוליסה קבוצתית; במקרה זה עומדת לו זכות ההמשכיות בהתאם לתנאי הפוליסה, בלי תלות בצירוף לפוליסת בריאות בסיסית ^[77]. לפי הנוסח המאוחד, חריג חמישי: כאשר המועמד מבוטח בפוליסת פרט; במקרה זה רשאי הגורם המשווק לשווק לו את יתרת הכיסוי באותה תכנית ביטוח, בלי תלות בצירוף לפוליסת בריאות בסיסית ^[77].

לפי סעיף 3.2.1א סימן א׳(ג) בנוסח המאוחד, אחרי הצירוף לפוליסת הבריאות הבסיסית יציין הגורם המשווק בפני המועמד „כי פוליסה זו אינה כוללת כיסוי ביטוחי בגין ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, בין היתר מכיוון שכיסוי לניתוחים בישראל ניתן במסגרת הביטוח המשלים של קופות החולים” ^[77].

לפי סעיף 3.2.1א סימן א׳(ד) בנוסח המאוחד, אם המועמד הביע התעניינות בכיסוי לניתוחים פרטיים בישראל, על הגורם המשווק להציג לו את הכיסוי לניתוחים בישראל „אשר קיים לו, ככל שקיים, במסגרת הביטוח המשלים של קופת החולים - כפי שמופיע באתר הר הביטוח”, ולהסביר לו מה כוללת ההרחבה ^[77]. לפי סעיף קטן (ה) בנוסח המאוחד, על הגורם המשווק „להציג תחילה בפני המועמד לביטוח את האפשרות לרכוש כיסוי ביטוחי מסוג משלים שב״ן עם השתתפות עצמית ורק אח״כ אפשרות של ביטול השתתפות עצמית או שקל ראשון” ^[77].

לפי סעיף 3.2.1א סימן ב׳(ג)–(ד) בנוסח המאוחד, בהליך צירוף שבו נמכרת פוליסת ניתוחים בישראל, יציג הגורם המשווק גם את הפרמיה לכל אחת משלוש החלופות של הרובד השני, ו„המועמד לביטוח יידרש לתת הסכמתו בנפרד לגבי כל אחת מפוליסות הבריאות שבכוונתו לרכוש” ^[77].

לפי סעיף 3.2.1א סימן ג׳(א) בנוסח המאוחד, החל לפי הערת השוליים לסימן על ביטוחי ניתוחים, השתלות, תרופות והוצאות רפואיות אחרות, „גורם משווק לא ישווק פוליסת פרט למועמד לביטוח שיש ברשותו פוליסת פרט מסוג שיפוי המעניקה לו כיסוי ביטוחי דומה מבלי לבטל את הפוליסה הקיימת”, למעט ארבעת המקרים שבסעיף קטן (ב), המפורטים להלן, ובשלושת האחרונים שבהם רק אחרי הסבר על הכפילות וחתימה על טופס ייעודי ^[77]. לפי הנוסח המאוחד, המקרה הראשון: כאשר הפוליסה המוצעת כוללת רק את יתרת הכיסוי ^[77]. לפי הנוסח המאוחד, המקרה השני: כאשר עלות הכיסוי הדומה אינה עולה על עשרה אחוזים מגובה הפרמיה שאישר הממונה (הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון) ^[77]. לפי הנוסח המאוחד, המקרה השלישי: כאשר בשל הליך חיתומי נדרשת החרגה בפוליסת תרופות, ולמועמד יש פוליסת תרופות ישנה שאין בה אותן החרגות ^[77]. לפי הנוסח המאוחד, המקרה הרביעי: כאשר המועמד מבקש לעבור ברצף ביטוחי מפוליסה קבוצתית לפוליסת פרט ^[77]. לפי סעיף קטן (ג) בנוסח המאוחד, במקרים השני עד הרביעי יסביר הגורם המשווק למועמד שיש בפוליסה כפילות מסוימת ביחס לפוליסה אחרת שברשותו, ויחתים אותו על טופס ייעודי העומד בפני עצמו ^[77].

את השאלות אם ההוראות האלה חלות על פוליסה מסוימת, למשל פוליסה שנכרתה לפני 1 באוקטובר 2023, ואם אחד החריגים חל עליכם, אפשר לברר עם סוכן ביטוח.

מה העמוד הזה אינו קובע ^[7]

העמוד אינו קובע איזה כיסוי נחוץ לאדם מסוים, אם לרכוש ביטוח בריאות פרטי או לא, ואם להצטרף לשב״ן או לא.

העמוד אינו מציג מחירים, אינו משווה בין חברות ביטוח או בין קופות חולים, ואינו מתאר פוליסה או תכנית מסוימת.

ההוראות על ביטוח הבריאות הפרטי מתוארות בעמוד בנוסח המאוחד שבתוקף, כפי שנקרא ב-3.11.2026 ^[77]. העמוד אינו קובע על אילו פוליסות קיימות הן חלות.

את השאלות האלה אפשר להפנות לסוכן ביטוח, ואת השאלות על הסל ועל השב״ן אפשר להפנות גם לקופת החולים. רשימת שאלות לסוכן ביטוח נמצאת בהמשך העמוד.